AUTORISATION et TRANSFERT DES PRESTATIONS

Je soussigné(e) autorise tout hôpital ou autre établissement de soins de santé, médecin ou autre professionnel de la santé, pharmacie, organisme de soutien à l'assurance, organisme gouvernemental, titulaire d'une police collective, compagnie d'assurance, association, employeur ou administrateur de régime d'avantages sociaux à fournir à la compagnie d'assurance nommée ci-dessus ou à ses représentants tout renseignement relatif à toute blessure ou maladie, les antécédents médicaux de la personne dont le décès, la blessure, la maladie ou la perte est à l'origine de la demande de règlement, ou toute consultation, ordonnance ou traitement qui lui a été fourni, et des copies de tous ses dossiers hospitaliers ou médicaux, y compris des renseignements sur la maladie mentale et la consommation de drogues et d'alcool, pour déterminer son admissibilité aux prestations en vertu du numéro de police indiqué ci-dessus. J'autorise le titulaire de police, l'employeur ou l'administrateur du régime d'avantages sociaux à fournir à la compagnie d'assurance susmentionnée des renseignements financiers et liés à l'emploi. Je comprends que la présente autorisation est valide pour la durée de la couverture de la police susmentionnée et qu'une copie de la présente autorisation sera considérée comme aussi valide que l'original. J'accepte qu'une copie photographique de la présente autorisation soit aussi valide que l'original. Je comprends que moi-même ou mon représentant autorisé pouvons demander une copie de la présente autorisation.

Je comprends que moi-même ou mon représentant autorisé pouvons révoquer la présente autorisation en tout temps en avisant la compagnie d'assurance par écrit de mon intention de révoquer l'autorisation.

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Bonjour, je suis Scott Nielson

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